Ехографски контролирана режещ тип биопсия при плеврални лезии

УВОД

Заболяванията на плеврите са честа па­тология в развитите страни засягаща до 3 000/1 000 000 от популацията на година (4). Анализът на заболеваемостта сочи, че около 40% до 77% от плевралните изливи са с нео-пластична генеза (7, 9, 18). Половината от малигнените изливи са с вторичен произход при карцином на бял дроб или млечна жлеза, след­вани в низходящ ред от ангажиране при нео- пластичните заболявания на яйчници, гастро- интестинален тракт, лимфоми, мезотелиом и др. (7, 9, 18). Заболеваемостта от малигнен мезотелиом на плеврата при жени за 2006г. е 0.2/100 000 за света и 0.3/100 000 за България (1). При мъжете заболеваемостта от малигнен мезотелиом за 2006г. е двойно по-висока: 0.4/100 000 за света и около 0.6/100 000 за Бъл­гария (1).

За всички плеврални заболявания с неоплас- тична, и голяма част от тези с възпалителна ге­неза, критично важно за прогнозата и за провеждане на адекватно лечение е поставянето на своевременна, и точна морфологична диа­гноза.

Плевралната пункция с цитологично изслед­ване на плеврална течност е със сензитивност (Se) от около 60% за метастатични изливи (5, 7, 9, 13, 18) и едва 26 % за цитологична диагноза на малигнен мезотелиом (3, 14). Извършването на „сляпа” плеврална биопсия при плеврален излив (с игли на Abrams или Cope) е със Se при вторични малигнени плеврални заболявания от 48% до 56% (12, 15, 19) и Se 21-43% за верификация на малигнен мезотелиом (3, 14). Естествено е методиката на „сляпа” плеврална биопсия да е с ниска ефективност при огнищ- но болестно ангажиране на плеврата.

След 1990г. видеоасистираната торакоскоп- ска хирургия (ВАТХ) стана предпочитан диаг­ностичен метод при заболявания на плеврата налагащи морфологична верификация. Ме­тодът е с висока Se от 91-98% при малигнени изливи (8, 11), като при нужда манипулацията се съчетава с терапевтична талк плевродеза. Следоперативните усложнения са с честота от 1.9-15% (8, 11).

Образно (рентген и КАТ) контролираната трансторакална аспирационна биопсия (ТТАБ) е със сензитивност от 78% при малигнени за­болявания на плеврата и около 50% при малигнен мезотелиом (2).

Единични и с малък брой случаи са проуч­ванията за КАТ и ехографски контролирани трансторакални режещ тип биопсии (ЕКТТРБ) на плеврата (6, 10, 16).

ЦЕЛ на настоящото изследване е да опре­дели диагностичното значение и възможните усложнения от приложението на ехографски контролирана трансторакална режещ тип биопсия при заболявания на плеврата (с или без наличие на плеврален излив), налагащи морфологична верификация.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА

За периода 2001-2009 година са обхванати 116 пациенти с плеврални изливи (n=88) и/ или плеврални лезии (ПЛ) (n=28), суспектни за неопластични или с клинична характерис­тика, налагаща морфологична верификация. Всичките таргетни ПЛ с огнищно или дифузно (над 5mm) променена париетална и/или висцерална плевра са достъпни за ехографска ви­зуализация. Пациентите са 44 жени и 72 мъже, на възраст от 18 до 82 години (х=55.6 ± SD 12.3). Размерът на таргетните лезии варира между 5 и 150 mm, при х=26mm ± SD 24mm.

Включващи критерии в проучването: 1. Достъпност на плевралната лезия за ехографска визуализация; 2. Размер над 5mm при из­ползване 18G и 14G true cut игли; 3. Нормален хемостезиологичен статус.

Противопоказания: 1. Пациенти с некорегируеми отклонения в коагулацията – INR>1.4; тромбоцитопения под 50 000/ml; аРТТ>1.4 пъти над нормата. 2. Лезии недостъпни за ул­тразвуково изследване (УЗИ).

Ултразвуковото изследване на пациентите се извърши с ехографски апарат Philips Envisor HD, оборудван с 2.5-3.5-5 MHz секторен, 3.5­5-7.5 MHz конвексен и линеарен 5-7.5-12 MHz трансдюсери, Color, Angio, PW Doppler възмож­ности. Като ехографски прозорец се използват интеркосталните пространства, горна торакална апертура, трансдиафрагмален достъп.

При ЕКТТРБ използваме режещи игли 12, 14 и 18 G, за получаване на хистологичен матери­ал, с дължина 100-200 mm: полуавтоматични игли Sheroowd и автоматични игли Somatex. Кожата се обработва антисептично със спирт и йод. Локалната анестезия се извършва с 10­20 ml 1% разтвор на Lidocain, като послойно се инфилтрират меките тъкани на гръдната стена.

Полученият биопсичен материал се изслед­ва светлинно микроскопски при оцветяване ХЕ, специални методи: Van Gieson, Gommory, Mallory, PAS. В част от случаите се извърши имунохистохимично изследване.

Данните от изследването се въвеждат в елек­тронна таблица Exel на Microsoft Office XP и са обработени със статистически пакет SPSS 13, като са използвани методите на дискриптивна статистика, графичен анализ, статистика за оценка на разпределението: Shapiro-Wilk тест и Kolmogorov-Smirnov, статистика за проверка на хипотези: X² тест.

РЕЗУЛТАТИ

При пациентите с плеврален излив (n=88) се установява анехогенна зона между висцералната и париетална плевра, като последната променя формата си при респираторни движения. Ехографската типизация на плевралните изли­ви е представена на фигура 1. При трудни за диагностициране изливи, с цветен Доплер (ЦД) УЗИ се установява колоризацията им (fluid color sign), резултат от предаване върху течността на респираторните движения (Фиг. 2B). Таргетните лезии на плеврата се определят като ехогенни лезии с големина над 3mm и неравен контур, изхождащи от париетална или висцерална плевра. Първичните или вторични плеврални туморни образования се представят като огра­ничени, дисеминирани или дифузни лезии с хипо-, хипер- или хетерогенна- ехогенност, ло­кализирани върху париетална или висцерална плевра (Фиг. 1E, 1E2, 2, 4). Ехографското изслед­ване с използване на трансдюсери с честота 7.5 – 12 MHz е особено информативно за оценка ангажирането на плеврата и гръдна стена от туморни, възпалителни или грануломатозни процеси, изхождащи от белия дроб. Някои ав­тори считат, че УЗ методика превъзхожда КАТ оценката за туморна инвазия на плевра и гръд­на стена посредством съчетаване на: адекватна ехографска оценка на контурите на плеврата, на респираторната подвижност, Doppler из­следване за белези на неоваскуларизация, и ехографски контролирана биопсична верифи­кация на процеса (Фиг. 2, 4) (17).

При 116-те пациенти включени в изследва­нето са извършени 128 ехографски контроли­рани режещ тип биопсии (ЕКТТРБ), средно по 1.1 на пациент. При 93-ма пациенти използва­ме 14G, а при 23-ма 18G автоматични или по­луавтоматични, режещ тип биопсични игли, с размер на биопсичната камерата от 10 до 20 mm. При пациентите с достъпни за ехографска визуализация мекотъканни образувания по плеврата, ЕКТТРБ осигури тъканен материал за коректна хистологична диагноза при 111 или 95.7% от пациентите (Фиг. 3).

Извършените ЕКТТРБ при 47 пациенти по­ставиха хистологични диагнози с характерис­тика на бенигнени лезии: доброкачествени туморни образувания – образувания на плев­рата (фиброми) при 9, хроничен неспецифичен възпалителен процес 16, хроничен емпием 12, плеврални сраствания 5, специфичен възпали­телен процес 5 (Фиг. 3).

Чрез торакотомия – плевректомия и декор- тикация, при 11 пациенти с плеврален емпи­ем диагнозата бе потвърдена хистологично, като при 1 диагнозата се ревизира в малигнен мезотелиом. При пациентите с фиброми (п=9) екстирпацията се извърши чрез торакотомия при 6-ма, а при 3-ма с ВАТХ. При 8 пациенти хис- тологичната диагноза от ЕКТТРБ се потвърди, а при 1 се ревизира във фибросарком. При 13 пациенти се извърши диагностична ВАТХ, при 10 бенигнената диагноза се потвърди, а при трима се ревизира в насока: при 2-ма метаста- тично плеврално ангажиране, и 1 с плеврално ангажиране от НХМЛ. При 6-ма пациенти с хис- тологична диагноза от ЕКТТРБ специфичен или неспецифичен възпалителен процес, след ле­чение настъпи пълна резорбция на изменени­ята. При 7 динамичното проследяване за срок от 2 години не показа прогресия на изменени­ята. Статистическият анализ на резултатите от ЕКТТРБ установи за доброкачествени плеврал­ни заболявания сензитивност на методиката от 97.7%, при специфичност 93.2%, PPV 89.4% и NPV 98.6%, при точност (Accuracy- Асс) на ме­тодиката 95%.

ЕКТТРБ в случаите с малигнено ангажиране на плеврата постави коректна хистологична диагноза при 69 от 74-те пациенти, разпределението на пациентите по нозологични едини­ци е представено на фигура 3.

Сензитивността на ЕКТТРБ относно общата група на пациенти с малигнени плеврални за­болявания (п=74) е 93.2%, при специфичност от 97.7%, PPV 98.6 % и NPV 89.4%, при точност (Асс) на методиката 95%.

От хистологично верифицираните метастатични плеврални изливи (п=37), ЕКТТРБ ко­ректно верифицира 21 пациенти с плеврално ангажиране от първичен белодробен карцином и 14 с дисеминации от извънбелодробен карцином. Сензитивността на ЕКТТРБ за хистологичната верификация на пациенти с плеврални метастази е 94.6%, при специфичност от 100%, PPV 100% и NPV 97.5%, при Acc на мето­диката от 98.3%.

При пациентите с мезотелиом ЕКТТРБ поста­ви коректна диагноза при 26 от общо 27 паци­енти, при сензитивност на метода от 96.3%, при специфичност 100%, PPV 100% и NPV 98.9%. При 15 от пациентите диагнозата бе и имуно- хистохимично верифицирана.

Сензитивността на ЕКТТРБ между групите па­циенти с бенигнен (n=42) и малигнен тип плеврални заболявания (n=74) не се различава сигнификантно (x² тест 1.13, df 1; p=0.3)

Не се установи статистически достоверна разлика в сензитивността на ЕКТТРБ между гру­пите пациенти с приложение на 14G (n=93) и 18G (n=23) биопсични игли, (x² 0.72, df 1; p=0.3).

Усложнения от проведените 128 ЕКТТРБ при 116 пациенти не сме имали. При всички из­следването се проведе в амбулаторни условия и не наложи хоспитализация. При пациентите с мезотелиом не сме наблюдавали имплантационни метастази в областта на извършената ЕКТТРБ.

Фигура 1. Ехографска типизация на плевралния излив. А и B. Анехогенен плеврален излив. C. Ком­плексен не септиран (микропреципитати). D. Ком­плексен септиран. E1. Хомогенно ехогенен. E2 – увеличен образ на метастаза върху диафрагмална плевра. (PE – плеврален излив, D – диафрагма).

Фигура 2. А. KAT на торакс: Ретракция на дясна гръдна половина със силно задебелени плеври и плеврален излив. Дуплекс УЗИ: B. Fluid color sign на излива. C. Силно задебелени париетална и висце­рална плевра с изразена неоваскуларизация D. ЕКТ­ТРБ 14 G верифициран малигнен мезотелиом.

Фигура 3. Разпределението на пациентите с плеврални лезии по хистологична верификация от ЕКТТРБ.

ЕКТТРБ – хистологични диагнози при образувания на плеврата с или без излнв

Фигура 4. ЕКТТРБ на силно задебелена париетална плевра (до 18 mm) в дясно дорзално (стрелка мар­кира биопсичната игла). Хистологично се верифи- цира специфичен възпалителен процес.

Фигура 5. Сензитивност (%) на ЕКТТРБ при пациенти с различни типове плеврални заболявания (не се различава сигнификантно, p>0.05). (МПЗ

• малигнени плеврални заболя­вания; ДПЗ – доброкачествени плеврални заболявания; Мета
• метастатично плеврално ан­гажиране).

Фигура 6. Сензитивност (%) на различни интервенционални диагностични методи и ВАТХ при ангажиране на плеврата от метастази или мезотелиом. (МТЛ – мезотелиом, СПБ сляпа плеврална биопсия, КТТАБ – КАТ контролирана ТТАБ, КТТТРБ – кат контролирана ТТРБ, ВАТХ – видеоасистирана торакоскопска хирургия).

ОБСЪЖДАНЕ И ИЗВОДИ:

УЗИ е високо надежден метод за визуализация на плеврални изливи и/или плеврални ле- зии, особено полезен за контрол и насочване в реално време на ЕКТТРБ. В нашето проучване са обхванати 116 пациента със заболявания на плеврата, при които се налага морфологич­на верификация. От тях при 88 ехографски се визуализират плеврални изливи и лезии, а при 28 плеврални лезии без излив. Сензитивността на ЕКТТРБ между групите пациенти с бенигнен (n=42) и малигнен тип плеврални заболявания (n=74) не се различава сигнификантно (Фиг. 5). Не се установи статистически достоверна раз­лика в сензитивността на ЕКТТРБ между групи­те пациенти с приложение на 14G (n=93) и 18G (n=23) биопсични игли (p>0.05).

Постигнатите от нас резултати от приложе­нието на ЕКТТРБ при пациенти със заболява­ния на плеврата следва да се обсъждат в сравнителен аспект с диагностичната ефективност на алтернативни диагностични методи (Фиг. 6).

Както се вижда от фигура 6, ЕКТТРБ значител­но превъзхожда по сензитивност плевралната пункция, сляпата плеврална биопсия, КАТ кон­тролираната ТТАБ, и се конкурира с КАТ кон­тролираната режещ тип биопсия и ВАТХ. КАТ контролираната ТТРБ е свързана с лъчево на­товарване на пациента и персонала, при зна­чително по-висока себестойност. ВАТХ изисква обща анестезия, поставяне на плеврален дрен, хоспитализация на пациентите и е свързана с честота на постоператвните усложнения меж­ду 2% и 15% (8, 11). При пациенти с малигнен мезотелиом в около 19% от случаите се разви­ват имплантационни метастази в областта на торакопортовете.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЕКТРБ е високо информативна и безопасна биопсична техника за хистологична верифи­кация на пациенти с плеврални лезии (със или без наличие на излив), достъпни за ехографска визуализация. По достъпност, себестойност, безопасност и резултатност тя успешно конку­рира КАТ контролираните биопсични методи­ки и ВАТХ.